Torsades de pointes (TdP)

U jednoj rečenici

Torsades de pointes je opasna polimorfna ventrikularna tahikardija povezana s produljenim QT intervalom, koja može prijeći u srčani zastoj.

Što je Torsades de pointes

Ime opisuje izgled

“Torsades de pointes” je francuski izraz koji znači “uvijanje oko vrha”. Na EKG-u, QRS kompleksi se “uvijaju” oko izolinije, mijenjajući polaritet.

Razlika od obične polimorfne VT

Karakteristika	Torsades de pointes	Polimorfna VT
QT interval u bazalnom ritmu	Produljen	Normalan
Okidač	Dugi ciklus (pauza)	Ishemija, kateholamini
Liječenje	Magnezij, pacing	Antiaritmici, defibrilacija

Uzroci produljenog QT

Nasljedni Long QT sindrom

• Genetski uvjetovani ionski kanalopatije
• Različiti tipovi (LQT1, LQT2, LQT3…)
• Pogledajte detaljnu stranicu o Long QT sindromu

Stečeni uzroci — lijekovi (najčešće!)

Antiaritmici:

• Sotalol
• Dofetilid
• Amiodaron (rijetko, unatoč produljenju QT)
• Prokainamid
• Kinidin

Antibiotici:

• Makrolidi (eritromicin, klaritromicin, azitromicin)
• Fluorokinoloni (ciprofloksacin, moksifloksacin)
• Kotrimoksazol

Psihijatrijski lijekovi:

• Antipsihotici (haloperidol, ziprasidon, kvetiapin)
• Antidepresivi (citalopram, escitalopram u visokim dozama)
• Metadon

Antiemetici:

• Ondansetron (visoke doze IV)
• Droperidol

Drugi:

• Antimalarici
• Antihistaminici (stariji)
• Mnogi drugi — uvijek provjerite!

Resurs: CredibleMeds

Baza podataka lijekova koji produljuju QT: www.crediblemeds.org

Elektrolitni poremećaji

• Hipokalijemija — sniženi kalij
• Hipomagnezijemija — sniženi magnezij
• Hipokalcijemija — sniženi kalcij (rjeđe)

Kombinacije rizika

Najveći rizik kada se kombinira:

• Više lijekova koji produljuju QT
• Hipokalijemija uz QT-produljujući lijek
• Žene (duži bazalni QT)
• Bradikardija
• Srčana bolest

Prepoznavanje

EKG tijekom TdP

• Široki QRS kompleksi koji mijenjaju polaritet
• “Uvijanje” oko izolinije — karakteristično
• Frekvencija 200-300/min
• Nepravilni intervali
• Epizode obično počinju nakon pauze (pause-dependent)

EKG prije epizode

• Produljen QTc interval (obično preko 500 ms)
• T-U valovi — abnormalni repolarizacijski valovi
• Bradikardija ili pauze
• PVC s “R na T” fenomenom — PVC pada na T-val

Klinički

• Epizode vrtoglavice ili nesvjestice
• Palpitacije
• Može završiti spontano ili prijeći u VF

Liječenje

Hitno

1. Magnezij — prva linija!

• Magnezij sulfat 2 g IV (kroz 1-2 minute)
• Učinkovit čak i ako je magnezij u krvi normalan
• Stabilizira membranu, skraćuje QT

2. Povišenje frekvencije srca

Zašto? TdP je “pause-dependent” — nastaje nakon dugih ciklusa. Povišenje frekvencije skraćuje QT i smanjuje rizik.

Opcije:

• Privremeni pacing — transkutani ili transvenozni (frekvencija 80-100/min)
• Izoprenalin IV — ako pacing nije dostupan
• Atropin — ako je bradikardija uzrok pauza

3. Korekcija elektrolita

• Kalij: održavati 4.5-5.0 mmol/L
• Magnezij: održavati preko 2.0 mmol/L

4. Uklanjanje uzroka

• Prestanak svih lijekova koji produljuju QT
• Pregled cijele terapije

5. Defibrilacija ako TdP perzistira ili prijeđe u VF

Što NE raditi

• Amiodaron — može pogoršati (produljuje QT)
• Sotalol — apsolutno kontraindikaran
• Prokainamid — kontraindikaran
• Većina antiaritmika kontraindikarna kod TdP!

Dugoročno liječenje

Stečeni TdP

• Izbjegavanje svih QT-produljujućih lijekova
• Lista lijekova kod sebe (pokazati svakom liječniku)
• Praćenje QT intervala ako je lijek neophodan

Nasljedni Long QT sindrom

• Beta-blokatori (nadolol, propranolol)
• ICD kod visokorizičnih
• Izbjegavanje specifičnih okidača ovisno o tipu
• Genetsko savjetovanje obitelji

Prevencija

Za zdravstvene djelatnike

1. Provjerite QT prije propisivanja rizičnih lijekova
2. Provjerite elektrolite (kalij, magnezij)
3. Provjerite interakcije — više QT-produljujućih lijekova multiplicira rizik
4. Poseban oprez kod rizičnih populacija:
   • Žene
   • Stariji
   • Srčana bolest
   • Bubrežna ili jetrena insuficijencija

Za pacijente

1. Informirajte se o lijekovima koji mogu produljiti QT
2. Nosite popis lijekova i pokažite svakom liječniku
3. Izbjegavajte kombinacije bezreceptnih lijekova bez provjere
4. Pazite na elektrolite — osobito kod proljeva, povraćanja, diuretika

Posebne situacije

TdP kod infarkta

• Može se javiti uz ishemiju
• Liječenje: revaskularizacija, magnezij, korekcija elektrolita

TdP kod bradikardije (sinusna disfunkcija, AV blok)

• Pacing je ključan
• Trajni pacemaker ako uzrok nije reverzibilan

Trudnoća

• Magnezij siguran
• Izoprenalin može se koristiti
• Beta-blokatori za prevenciju kod LQTS

Prognoza

Akutno

• S pravodobnim liječenjem, epizode se prekidaju
• Bez liječenja, može prijeći u VF

Dugoročno

• Ovisi o uzroku
• Stečeni uzroci: izvrsna prognoza uz izbjegavanje okidača
• Nasljedni sindromi: zahtijevaju trajnu prevenciju

Česta pitanja

Mogu li dobiti TdP od jednog lijeka?

Da, osobito uz druge rizične faktore (hipokalijemija, ženski spol, bradikardija). Zato se uvijek provjerava QT i elektroliti.

Jesam li trajno u riziku nakon epizode TdP?

Ako je uzrok bio stečen (lijek, elektrolitni poremećaj) i uklonjen — rizik se vraća na normalu. Kod nasljednih sindroma, rizik ostaje i zahtijeva prevenciju.

Kako ću znati izbjegavati prave lijekove?

Koristite bazu CredibleMeds ili pitajte ljekarnika. Svaki novi lijek provjerite. Nosite kartocu s informacijom o vašem stanju.

Trebam li ICD?

ICD se razmatra kod nasljednog Long QT sindroma s epizodama unatoč beta-blokatorima, ili kod preživjelog srčanog zastoja. Za stečeni TdP, ICD obično nije potreban ako se uzrok može ukloniti.