AVRT i WPW sindrom | Aritmije.hr

U jednoj rečenici

WPW sindrom označava postojanje dodatnog provodnog puta u srcu koji može uzrokovati brze tahikardije (AVRT) i rijetko, opasne aritmije.

Razumijevanje anatomije

Normalno provođenje

U normalnom srcu, jedini električni put između atrija i ventrikula je AV čvor. On kontrolirano usporava impulse.

Dodatni (akcesorni) put

Kod WPW sindroma postoji “prečac” — dodatni snop mišićnih vlakana koji spaja atrij i ventrikul zaobilazeći AV čvor:

Može provoditi brže od AV čvora
Može provoditi u jednom ili oba smjera
Lokacija varira (lijevo, desno, septalno)

Manifestacije WPW-a

WPW obrazac (asimptomatski)

Samo EKG nalaz bez simptoma:

Delta val
Kratak PR interval
Široki QRS

Mnogi s WPW obrascem nikad nemaju tahikardiju.

WPW sindrom

WPW obrazac + dokumentirana tahikardija (obično AVRT).

Skriveni WPW

Dodatni put provodi samo retrogradno (od ventrikula prema atriju):

Nema delta vala na EKG-u u sinusnom ritmu
AVRT je i dalje moguć

Vrste tahikardije kod WPW-a

Ortodromna AVRT (najčešća, ~95%)

Impuls ide dolje kroz AV čvor (normalno)
Vraća se gore kroz dodatni put
Kruženje uzrokuje tahikardiju
QRS je uzak (provođenje je normalno kroz His-Purkinjeov sustav)

Antidromna AVRT (rjeđa, ~5%)

Impuls ide dolje kroz dodatni put
Vraća se gore kroz AV čvor
QRS je širok (ventrikularna aktivacija kreće od mjesta dodatnog puta)
Može izgledati kao ventrikularna tahikardija!

Pre-ekscitirana fibrilacija atrija (opasna!)

Ako osoba s WPW-om dobije fibrilaciju atrija:

Impulsi mogu ići direktno kroz dodatni put
Nema zaštite AV čvora koji inače usporava
Vrlo brza ventrikularna frekvencija (može preko 300/min)
Može degenerirati u ventrikularnu fibrilaciju

Ovo je razlog zašto WPW zahtijeva brzuobradu!

Simptomi

Tijekom AVRT-a

Naglo lupanje srca
Osjećaj brzog, pravilnog ritma
Omaglica
Zaduha
Bol u prsima
Anksioznost

Alarmantni simptomi

Nesvjestica
Kaotično, nepravilno lupanje (može značiti fibrilaciju atrija)
Vrlo brza tahikardija koja ne prestaje

Dijagnostika

EKG u sinusnom ritmu

Klasična trijada WPW-a:

Kratak PR interval (manje od 120 ms) — impuls dolazi brže kroz dodatni put
Delta val — “rampa” na početku QRS-a
Široki QRS (preko 110 ms) — fuzija normalnog i pre-eksitiranog provođenja

EKG tijekom AVRT-a

Uski QRS (kod ortodromne)
Pravilni ritam
Retrogrodni P-valovi mogu biti vidljivi

Elektrofiziološka studija

Ključna za:

Potvrdu dijagnoze
Lokalizaciju dodatnog puta
Procjenu rizika (koliko brzo put može provoditi)
Ablaciju

Liječenje

Akutno — prekidanje AVRT-a

Za ortodromnu AVRT:

Vagalni manevri (Valsalva, hladna voda na lice)
Adenozin IV
Kardioverzija ako je nestabilan

Za antidromnu AVRT ili nejasnu tahikardiju:

Oprez s lijekovima koji blokiraju AV čvor
Prokainamid ili ibutilid mogu biti sigurniji
Kardioverzija

Za pre-ekscitiranu fibrilaciju atrija:

IZBJEGAVATI: adenozin, verapamil, digoksin, beta-blokatore!
Ovi lijekovi mogu ubrzati provođenje kroz dodatni put i pogoršati situaciju
Prokainamid, ibutilid ili kardioverzija

Dugoročno liječenje

Niskorizični pacijenti (asimptomatski WPW obrazac)

Praćenje bez liječenja može biti prihvatljivo
Razmotriti ablaciju kod visokorizičnih zanimanja (piloti, profesionalni sportaši)

Simptomatski WPW sindrom

Kateterska ablacija — zlatni standard:

Uspješnost preko 95%
Niska stopa komplikacija
Kurativna — trajno uklanja dodatni put
Preporučena kao prva linija za većinu pacijenata

Lijekovi (ako ablacija nije opcija):

Flekainid ili propafenon
Beta-blokatori (samo za ortodromnu AVRT kod niskoričnih)
Amiodaron

Procjena rizika

Faktori koji povećavaju rizik

Kratki anterogradni refrakternost dodatnog puta — ako put može provoditi vrlo brzo, veći je rizik kod fibrilacije atrija
Više dodatnih putova
Prethodna sinkopa
Dokumentirana fibrilacija atrija
Obiteljska povijest iznenadne srčane smrti

Faktori nižeg rizika

Intermitentna preeksicitacija — delta val dolazi i odlazi
Nestanak preeksicitacije kod napora — sugerira da put ne može provoditi brzo
Starija dob pri dijagnozi bez prethodnih epizoda

Posebne situacije

WPW kod djece

Može biti prisutan od rođenja
Neki dodatni putovi “nestanu” s rastom
Ablacija je sigurna i kod djece, ali se ponekad čeka

WPW i sport

Ovisi o procjeni rizika
Ablacija se obično preporučuje za natjecateljske sportaše
Nakon uspješne ablacije nema ograničenja

WPW i trudnoća

AVRT se može pogoršati zbog hormonalnih promjena
Vagalni manevri i adenozin su sigurni
Ablacija se odgađa za nakon poroda

Ebsteinova anomalija

Prirođena srčana greška često povezana s WPW-om
Može imati više dodatnih putova
Kompleksnija situacija zahtijeva specijaliziranu skrb

Prognoza

S ablacijom

Izlječenje u preko 95% slučajeva
Recidiv u manje od 5%
Normalan životni vijek
Nema ograničenja aktivnosti

Bez ablacije

Većina pacijenata ima dobru prognozu
Mali rizik od iznenadne smrti (0.1-0.2% godišnje kod simptomatskih)
Lijekovi mogu kontrolirati epizode

Česta pitanja

Je li WPW nasljedan?

Rijetko, ali postoje obiteljski oblici. Obiteljska povijest iznenadne smrti zahtijeva dodatnu pažnju.

Mogu li živjeti normalno s WPW-om?

Da, osobito nakon ablacije. Bez ablacije, većina ljudi živi normalno uz povremene epizode.

Zašto je fibrilacija atrija opasna kod WPW-a?

Jer impulsi mogu proći kroz dodatni put bez usporavanja i uzrokovati ekstremno brze ventrikularne frekvencije koje mogu prijeći u fibrilaciju ventrikula.

Trebam li ablaciju ako nemam simptome?

Ovisi o procjeni rizika. Kod visokorizičnih zanimanja ili ako testovi pokažu da put može provoditi vrlo brzo, ablacija se preporučuje preventivno.