Što je sindrom bolesnog sinusa

Definicija

SSS nije jedna bolest, već skup manifestacija disfunkcije sinusnog čvora:

1. Sinusna bradikardija — trajno usporeni ritam
2. Sinusni arest — pauze bez aktivnosti sinusnog čvora
3. Sinoatrijski blok — impulsi se ne provode iz sinusnog čvora
4. Kronotopna inkompetencija — srce ne može adekvatno ubrzati
5. Tahi-bradi sindrom — izmjena brzih i sporih ritmova

Anatomska osnova

Sinusni čvor je “prirodni pacemaker” srca. Kod SSS-a:

• Degeneracija ili fibroza sinusnog čvora
• Smanjen broj pacemaker stanica
• Narušena provodljivost okolnog tkiva

Manifestacije SSS-a

1. Sinusna bradikardija

• Frekvencija ispod 60/min (ili ispod 40/min sa simptomima)
• Trajno prisutna
• Neadekvatno ubrzanje pri naporu

2. Sinusni arest

• Sinusni čvor prestane okidati
• Pauza bez P-valova i QRS-eva
• Može trajati sekunde do minutu (dok se uključi zamjenski ritam)

3. Sinoatrijski (SA) izlazni blok

• Sinusni čvor okida, ali impuls se ne provodi do atrija
• Na EKG-u: nedostaju cijeli P-QRS-T ciklusi
• Pauza je višekratnik normalnog PP intervala

4. Kronotopna inkompetencija

• Srce ne može adekvatno ubrzati pri naporu
• Definicija: nedostizanje 80% maksimalne predviđene frekvencije
• Uzrokuje umor i zaduhu pri aktivnosti

5. Tahi-bradi sindrom

• Izmjena epizoda tahiaritmije (obično fibrilacija atrija) i bradikardije
• Nakon prekida tahikardije, duga pauza prije sinusnog ritma
• Posebno problematično za liječenje

Simptomi

Vezani uz bradikardiju

• Omaglica i vrtoglavica
• Slabost i umor
• Smanjena tolerancija napora
• Zaduha
• Konfuzija (osobito stariji)
• Nesvjestica (sinkopa)

Vezani uz tahi-bradi sindrom

• Palpitacije (tijekom brze faze)
• Omaglica nakon epizode tahikardije (pauza)
• Nesvjestica nakon prestanka tahikardije

Sindrom “Stokes-Adams”

Iznenadna nesvjestica zbog dugih pauza — bez upozorenja, nagao pad.

Uzroci

Intrinzični (bolest samog sinusnog čvora)

• Starenje — najčešće; degenerativna fibroza
• Ishemijska bolest srca
• Upalne bolesti (miokarditis)
• Infiltrativne bolesti (amiloidoza)
• Kardiomiopatije
• Kirurška trauma (operacije srca)
• Genetski sindromi (rijetko)

Ekstrinzični (vanjski faktori)

• Lijekovi (beta-blokatori, kalcijski blokatori, digoksin, antiaritmici)
• Hipotireoza
• Hiperkalijemija
• Hipotermija
• Apneja u snu
• Povišen intrakranijalni tlak

Dijagnostika

EKG

Može pokazati:

• Sinusnu bradikardiju
• Sinusne pauze
• Junkcionalni escape ritam
• Fibrilaciju atrija (kod tahi-bradi)

EKG primjer

Sindrom bolesnog sinusa (SSS) - primjer

• Sinusne pauze >3 sekunde
• Izmjena bradikardije i tahikardije (tahi-bradi)
• Spori escape ritmovi
• Kronotropna inkompetencija

Pogledaj u EKG Atlasu PhysioNet izvor

Holter monitoring (24-72 sata)

Ključan za:

• Dokumentiranje pauza
• Korelaciju simptoma s ritmom
• Procjenu kronotopnog odgovora
• Detekciju tahi-bradi sindroma

Produženi monitoring

• 7-14 dnevni patch monitori
• Implantirani loop recorder (do 3 godine)
• Kada su simptomi rijetki

Elektrofiziološka studija

• Mjerenje vremena oporavka sinusnog čvora (SNRT)
• Sinoatrijalno vrijeme provođenja (SACT)
• Rijetko potrebno za dijagnozu

Farmakološki testovi

• Autonomna blokada (atropin + propranolol)
• Otkriva “intrinzičnu” frekvenciju sinusnog čvora

Liječenje

Uklanjanje reverzibilnih uzroka

• Pregled i prilagodba lijekova
• Liječenje hipotireoze
• Korekcija elektrolita
• Liječenje apneje u snu

Trajni pacemaker — glavno liječenje

Indikacije

1. Simptomatska bradikardija bez reverzibilnog uzroka
2. Dokumentirane simptomatske pauze
3. Kronotopna inkompetencija sa značajnim smanjenjem kvalitete života
4. Tahi-bradi sindrom (omogućuje korištenje lijekova za tahikardiju)

Tip pacemakera

• AAI/AAIR — samo atrij (ako je AV provođenje uredno)
• DDD/DDDR — dvokomorni (češći izbor)
• “R” označava rate-responsive — prilagođava frekvenciju aktivnosti

Liječenje tahi-bradi sindroma

Poseban izazov:

1. Pacemaker — štiti od bradikardije i pauza
2. Antiaritmici ili ablacija — kontrolira tahikardiju
3. Bez pacemakera, antiaritmici bi pogoršali bradikardiju!

Antikoagulacija

Kod tahi-bradi sindroma s fibrilacijom atrija:

• Potrebna antikoagulacija za prevenciju moždanog udara
• Prema CHA₂DS₂-VASc skoru

Posebne situacije

SSS kod mladih

• Rijedak
• Može biti genetski uvjetovan
• Razmotriti sindromi (npr. SCN5A mutacije)
• Dugotrajno praćenje

SSS nakon operacije srca

• Čest nakon operacija na atrijima (Maze, transplantacija)
• Može se oporaviti tijekom tjedana
• Privremeni pacing inicijalno

SSS i apneja u snu

• Apneja uzrokuje vagalne reakcije i bradikardiju
• CPAP može poboljšati bradikardiju
• Liječenje apneje prije odluke o pacemakeru

Prognoza

S pacemakerom

• Izvrsna kontrola simptoma
• Normalan životni vijek
• Kvaliteta života značajno poboljšana

Bez liječenja (simptomatski SSS)

• Rizik od sinkope i padova
• Potencijalne ozljede
• Progresija je uobičajena

Tahi-bradi sindrom

• Rizik progresije u trajnu fibrilaciju atrija
• Potrebno praćenje i prilagodba terapije

Česta pitanja

Hoće li pacemaker izliječiti sindrom bolesnog sinusa?

Pacemaker ne “liječi” bolest sinusnog čvora, ali učinkovito zamjenjuje njegovu funkciju. Simptomi bradikardije nestaju, a kvaliteta života se značajno poboljšava.

Mogu li uzimati lijekove za srce ako imam SSS?

Mnogi lijekovi usporavaju srce (beta-blokatori, kalcijski blokatori). Pacemaker omogućuje uzimanje ovih lijekova bez brige o bradikardiji. Kod tahi-bradi sindroma, pacemaker je često neophodan upravo zato.

Hoće li se moj SSS pogoršavati?

SSS je obično progresivan. Fibroza sinusnog čvora napreduje s vremenom. Međutim, s pacemakerom, simptomi ostaju kontrolirani.

Trebam li ograničiti aktivnosti?

S pacemakerom, većina aktivnosti je dozvoljena. Pacemaker s “rate-response” funkcijom prilagođava frekvenciju aktivnosti, omogućujući normalan sport i napor.