Sindrom bolesnog sinusa (SSS)

U jednoj rečenici

Sindrom bolesnog sinusa je spektar poremećaja sinusnog čvora koji dovodi do neadekvatne kontrole srčanog ritma.

Što je sindrom bolesnog sinusa

Definicija

SSS nije jedna bolest, već skup manifestacija disfunkcije sinusnog čvora:

Sinusna bradikardija — trajno usporeni ritam
Sinusni arest — pauze bez aktivnosti sinusnog čvora
Sinoatrijski blok — impulsi se ne provode iz sinusnog čvora
Kronotopna inkompetencija — srce ne može adekvatno ubrzati
Tahi-bradi sindrom — izmjena brzih i sporih ritmova

Anatomska osnova

Sinusni čvor je “prirodni pacemaker” srca. Kod SSS-a:

Degeneracija ili fibroza sinusnog čvora
Smanjen broj pacemaker stanica
Narušena provodljivost okolnog tkiva

Manifestacije SSS-a

1. Sinusna bradikardija

Frekvencija ispod 60/min (ili ispod 40/min sa simptomima)
Trajno prisutna
Neadekvatno ubrzanje pri naporu

2. Sinusni arest

Sinusni čvor prestane okidati
Pauza bez P-valova i QRS-eva
Može trajati sekunde do minutu (dok se uključi zamjenski ritam)

3. Sinoatrijski (SA) izlazni blok

Sinusni čvor okida, ali impuls se ne provodi do atrija
Na EKG-u: nedostaju cijeli P-QRS-T ciklusi
Pauza je višekratnik normalnog PP intervala

4. Kronotopna inkompetencija

Srce ne može adekvatno ubrzati pri naporu
Definicija: nedostizanje 80% maksimalne predviđene frekvencije
Uzrokuje umor i zaduhu pri aktivnosti

5. Tahi-bradi sindrom

Izmjena epizoda tahiaritmije (obično fibrilacija atrija) i bradikardije
Nakon prekida tahikardije, duga pauza prije sinusnog ritma
Posebno problematično za liječenje

Simptomi

Vezani uz bradikardiju

Omaglica i vrtoglavica
Slabost i umor
Smanjena tolerancija napora
Zaduha
Konfuzija (osobito stariji)
Nesvjestica (sinkopa)

Vezani uz tahi-bradi sindrom

Palpitacije (tijekom brze faze)
Omaglica nakon epizode tahikardije (pauza)
Nesvjestica nakon prestanka tahikardije

Sindrom “Stokes-Adams”

Iznenadna nesvjestica zbog dugih pauza — bez upozorenja, nagao pad.

Uzroci

Intrinzični (bolest samog sinusnog čvora)

Starenje — najčešće; degenerativna fibroza
Ishemijska bolest srca
Upalne bolesti (miokarditis)
Infiltrativne bolesti (amiloidoza)
Kardiomiopatije
Kirurška trauma (operacije srca)
Genetski sindromi (rijetko)

Ekstrinzični (vanjski faktori)

Lijekovi (beta-blokatori, kalcijski blokatori, digoksin, antiaritmici)
Hipotireoza
Hiperkalijemija
Hipotermija
Apneja u snu
Povišen intrakranijalni tlak

Dijagnostika

EKG

Može pokazati:

Sinusnu bradikardiju
Sinusne pauze
Junkcionalni escape ritam
Fibrilaciju atrija (kod tahi-bradi)

Holter monitoring (24-72 sata)

Ključan za:

Dokumentiranje pauza
Korelaciju simptoma s ritmom
Procjenu kronotopnog odgovora
Detekciju tahi-bradi sindroma

Produženi monitoring

7-14 dnevni patch monitori
Implantirani loop recorder (do 3 godine)
Kada su simptomi rijetki

Elektrofiziološka studija

Mjerenje vremena oporavka sinusnog čvora (SNRT)
Sinoatrijalno vrijeme provođenja (SACT)
Rijetko potrebno za dijagnozu

Farmakološki testovi

Autonomna blokada (atropin + propranolol)
Otkriva “intrinzičnu” frekvenciju sinusnog čvora

Liječenje

Uklanjanje reverzibilnih uzroka

Pregled i prilagodba lijekova
Liječenje hipotireoze
Korekcija elektrolita
Liječenje apneje u snu

Trajni pacemaker — glavno liječenje

Indikacije

Simptomatska bradikardija bez reverzibilnog uzroka
Dokumentirane simptomatske pauze
Kronotopna inkompetencija sa značajnim smanjenjem kvalitete života
Tahi-bradi sindrom (omogućuje korištenje lijekova za tahikardiju)

Tip pacemakera

AAI/AAIR — samo atrij (ako je AV provođenje uredno)
DDD/DDDR — dvokomorni (češći izbor)
“R” označava rate-responsive — prilagođava frekvenciju aktivnosti

Liječenje tahi-bradi sindroma

Poseban izazov:

Pacemaker — štiti od bradikardije i pauza
Antiaritmici ili ablacija — kontrolira tahikardiju
Bez pacemakera, antiaritmici bi pogoršali bradikardiju!

Antikoagulacija

Kod tahi-bradi sindroma s fibrilacijom atrija:

Potrebna antikoagulacija za prevenciju moždanog udara
Prema CHA₂DS₂-VASc skoru

Posebne situacije

SSS kod mladih

Rijedak
Može biti genetski uvjetovan
Razmotriti sindromi (npr. SCN5A mutacije)
Dugotrajno praćenje

SSS nakon operacije srca

Čest nakon operacija na atrijima (Maze, transplantacija)
Može se oporaviti tijekom tjedana
Privremeni pacing inicijalno

SSS i apneja u snu

Apneja uzrokuje vagalne reakcije i bradikardiju
CPAP može poboljšati bradikardiju
Liječenje apneje prije odluke o pacemakeru

Prognoza

S pacemakerom

Izvrsna kontrola simptoma
Normalan životni vijek
Kvaliteta života značajno poboljšana

Bez liječenja (simptomatski SSS)

Rizik od sinkope i padova
Potencijalne ozljede
Progresija je uobičajena

Tahi-bradi sindrom

Rizik progresije u trajnu fibrilaciju atrija
Potrebno praćenje i prilagodba terapije

Česta pitanja

Hoće li pacemaker izliječiti sindrom bolesnog sinusa?

Pacemaker ne “liječi” bolest sinusnog čvora, ali učinkovito zamjenjuje njegovu funkciju. Simptomi bradikardije nestaju, a kvaliteta života se značajno poboljšava.

Mogu li uzimati lijekove za srce ako imam SSS?

Mnogi lijekovi usporavaju srce (beta-blokatori, kalcijski blokatori). Pacemaker omogućuje uzimanje ovih lijekova bez brige o bradikardiji. Kod tahi-bradi sindroma, pacemaker je često neophodan upravo zato.

Hoće li se moj SSS pogoršavati?

SSS je obično progresivan. Fibroza sinusnog čvora napreduje s vremenom. Međutim, s pacemakerom, simptomi ostaju kontrolirani.

Trebam li ograničiti aktivnosti?

S pacemakerom, većina aktivnosti je dozvoljena. Pacemaker s “rate-response” funkcijom prilagođava frekvenciju aktivnosti, omogućujući normalan sport i napor.