Atrijski flutter

U jednoj rečenici

Atrijski flutter je organizirana aritmija u kojoj atriji okidaju vrlo brzo (250-350/min) u karakterističnom kružnom obrascu.

Razumijevanje atrijskog fluttera

Anatomija kruženja

Tipični (kavotrikuspidni) flutter

• Kruženje impulsa u desnom atriju
• Koristi kavotrikuspidni istmus (između donje šuplje vene i trikuspidnog zaliska)
• Smjer može biti u smjeru kazaljke na satu ili suprotno
• Lako se ablira jer istmus je dobro definiran

Atipični flutter

• Kruženje na drugim lokacijama (lijevi atrij, oko ožiljaka)
• Često nakon operacije srca ili ablacije fibrilacije atrija
• Kompleksnije za liječenje

Zašto nije kao fibrilacija atrija

Karakteristika	Atrijski flutter	Fibrilacija atrija
Atrijska aktivnost	Organizirana, pravilna	Kaotična, nepravilna
EKG izgled	”Pilasti” valovi	Fibrilatorni valovi
Ventrikularna frekvencija	Često pravilna (2:1, 3:1, 4:1)	Nepravilna
Ablacija	Vrlo uspješna za tipični	Kompleksnija

Simptomi

Ovise o ventrikularnoj frekvenciji

Kod 2:1 bloka (frekvencija ~150/min):

• Brzo, pravilno lupanje srca
• Zaduha
• Omaglica i slabost
• Smanjena tolerancija napora

Kod višeg bloka (3:1, 4:1):

• Može biti asimptomatski
• Blaži simptomi
• Ponekad slučajan nalaz

Kada je flutter opasan

• Vrlo brzi ventrikularni odgovor (1:1 provođenje)
• Hemodinamska nestabilnost
• Pojava moždanog udara
• Simptomi srčanog zatajenja

Dijagnostika

EKG — karakteristični nalaz

Tipični flutter:

• “Pilasti” (sawtooth) valovi — karakteristični fluterni valovi, najuočljiviji u II, III i aVF
• Frekvencija atrijalne aktivnosti 250-350/min
• Pravilna ventrikularna frekvencija (ako je fiksni blok)
• Najčešće 2:1 blok — ventrikularna frekvencija ~150/min

EKG primjer

Atrijski flutter - primjer

• Flutter valovi (F valovi) - 'zupčasti' izgled
• Pravilna atrijska aktivnost oko 300/min
• Blok provođenja (obično 2:1 ili 4:1)

Pogledaj u EKG Atlasu PhysioNet izvor

Zašto je frekvencija često 150/min?

Ako atriji okidaju 300/min, a AV čvor blokira svaki drugi impuls (2:1), ventrikularna frekvencija je točno 150/min. Ovo je gotovo patognomonično za flutter!

Otkrivanje skrivenog fluttera

Adenozin ili masaža karotidnog sinusa može:

• Privremeno pojačati AV blok
• Razotkriti flutterne valove
• Pomoći u dijagnozi

Holter monitoring

• Procjena trajanja i učestalosti epizoda
• Prosječna ventrikularna frekvencija
• Prelazak u fibrilaciju atrija (čest)

Ehokardiografija

• Procjena funkcije i veličine srca
• Traženje strukturne bolesti
• Pregled za trombe (osobito u lijevom atriju)

Rizik moždanog udara

Jednak fibrilaciji atrija

Unatoč organiziranoj aktivnosti, flutter nosi sličan rizik moždanog udara kao fibrilacija atrija.

Razlozi:

• Atriji se ne kontrahiraju učinkovito
• Staza krvi može dovesti do stvaranja ugruška
• Tromb se može otrgnuti i uzrokovati moždani udar

CHA₂DS₂-VASc skor

Koristi se isti sustav procjene rizika kao kod fibrilacije atrija:

Faktor rizika	Bodovi
Zatajenje srca	1
Hipertenzija	1
Dob 65-74	1
Dob 75 ili više	2
Dijabetes	1
Moždani udar/TIA u anamnezi	2
Vaskularna bolest	1
Ženski spol	1

Antikoagulacija

• Potrebna kod većine pacijenata s flutterom
• Varfarin ili DOAK (dabigatran, rivaroksaban, apiksaban, edoksaban)
• Odluka o antikoagulaciji prema CHA₂DS₂-VASc skoru

Liječenje

Akutno

1. Kontrola frekvencije

• Beta-blokatori (metoprolol, bisoprolol)
• Blokatori kalcijevih kanala (diltiazem, verapamil)
• Digoksin (rjeđe, sporiji učinak)

2. Kardioverzija

• Električna kardioverzija vrlo učinkovita
• Niska energija često dovoljna (50-100 J)
• Zahtijeva antikoagulaciju prije i nakon (ili TEE da se isključi tromb)

3. Farmakološka konverzija

• Ibutilid IV
• Dofetilid
• Amiodaron

Oprez: Antiaritmici klase IC (flekainid) mogu usporiti flutter i omogućiti 1:1 provođenje! Kombinirati s AV-blokirajućim lijekom.

Dugoročno

Kateterska ablacija — zlatni standard za tipični flutter

Prednosti:

• Uspješnost preko 95%
• Niska stopa komplikacija
• Kurativna za tipični flutter
• Jednostavan postupak (~1 sat)

Postupak:

• Ablacijska linija preko kavotrikuspidnog istmusa
• Prekida se kruženje impulsa
• Provjera bidirekcionog bloka

Zašto ablacija umjesto lijekova?

• Lijekovi za kontrolu ritma često neučinkoviti
• Ablacija riješava problem trajno
• Izbjegavanje nuspojava lijekova
• Cost-effective dugoročno

Antikoagulacija nakon ablacije

• Nastavlja se prema CHA₂DS₂-VASc skoru
• Flutter je često povezan s fibrilacijom atrija
• Čak i nakon uspješne ablacije fluttera, fibrilacija se može javiti

Povezanost s fibrilacijom atrija

Zajedničko pojavljivanje

• 25-35% pacijenata s flutterom ima i fibrilaciju atrija
• Flutter može prijeći u fibrilaciju (i obrnuto)
• Liječenje jednog ne isključuje pojavu drugog

Implikacije

• Praćenje za fibrilaciju nakon ablacije fluttera
• Antikoagulacija može biti potrebna dugotrajno
• Razmotriti i ablaciju fibrilacije ako se javlja

Posebne situacije

Atrijski flutter i srčana operacija

• Čest postoperativno
• Obično prolazan
• Može zahtijevati kardioverziju
• Prevencija: amiodaron, beta-blokatori

Atipični flutter

• Javlja se nakon ablacije fibrilacije atrija ili srčane operacije
• Kompleksniji za ablaciju
• Može zahtijevati 3D mapiranje

Flutter s 1:1 provođenjem

• Opasna situacija — ventrikularna frekvencija 250-300/min
• Može uzrokovati hemodinamsku nestabilnost
• Hitna kardioverzija

Prognoza

S liječenjem

• Izvrsna za tipični flutter uz ablaciju
• Antikoagulacija smanjuje rizik moždanog udara
• Kvaliteta života dobra

Čimbenici koji utječu na prognozu

• Prisutnost fibrilacije atrija
• Strukturna bolest srca
• Pridržavanje antikoagulacije

Česta pitanja

Zašto imam flutter ako sam bio na ablaciji za fibrilaciju?

Ablacija fibrilacije atrija može ponekad stvoriti uvjete za flutter (tzv. iatrogenic flutter). Ovo se lako riješi dodatnom ablacijom istmusa.

Moram li uzimati lijekove za razrjeđivanje krvi zauvijek?

Ovisi o vašem riziku. CHA₂DS₂-VASc skor određuje potrebu. Čak i nakon uspješne ablacije fluttera, antikoagulacija može biti potrebna zbog rizika fibrilacije atrija.

Je li flutter opasniji od fibrilacije atrija?

Ne nužno. Flutter može uzrokovati bržu ventrikularnu frekvenciju (150/min tipično), ali rizik moždanog udara je sličan. Prednost je što se flutter lakše ablira.

Mogu li vježbati s flutterom?

Uz kontroliranu ventrikularnu frekvenciju i antikoagulaciju, umjerena aktivnost je obično sigurna. Intenzivan sport zahtijeva procjenu kardiologa, po mogućnosti nakon ablacije.